Aanmelden Spoed: 06 12 79 73 42

Home
Over Verde
Kinderwens
- Advies bij kinderwens
Zwangerschap
Bevalling
- Wanneer bellen
- Plaats bevalling
Kraambed
Extra wensen
Contact

Aanmeldformulier

Aanmeldformulier

Nadat het volledig ingevulde aanmeldformulier door ons ontvangen is, zal de assistente (telefonisch) contact met je opnemen voor het maken van de eerste afspraak.

Persoonlijke gegevens

Voorletters

Meisjes achternaam

Roepnaam

Geboortedatum

Dag: Maand: Jaar:

Burgerlijke staat

Gehuwd Samenwonend Alleenstaand

Meisjesnaam gebruiken?
Ja Nee

Contactgegevens

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

E-mail adres

Burgerservicenummer

Naam huisarts

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Datum 1e dag laatste menstruatie

Dag: Maand: Jaar:

Is deze datum zeker?
Ja Nee

Hoeveelste zwangerschap is dit voor jou?

Hoeveel kinderen heb jij?

Ben je reeds bekend binnen onze praktijk?

Ja Nee

Zo ja, wat is de geboortedatum van het laatste kind?

Dag: Maand: Jaar:

Mogen wij jouw telefoonnummer doorgeven aan Moeders voor Moeders

Ja Nee

Hoe heb je ons gevonden?

Huisarts/Gynaecoloog Google Familie/vrienden/kennissen Flyer/advertentie Anders

Indien er verwijzing nodig is, welk ziekenhuis heeft dan jouw voorkeur?

Reinier de Graaf Gasthuis in Delft Lange Land Ziekenhuis in Zoetermeer Sint Franciscus Ziekenhuis in Rotterdam Anders, te weten:

Belangrijke medische vragen

Heb je ooit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG) gehad?

Ja Nee

Heb je meerdere miskramen gehad in het verleden?

Ja Nee

Ben je bekend met stollingsziekten of heeft u ooit een trombose of embolie gehad?

Ja Nee

Zijn er bij jouw in de familie genetische aandoeningen bij jou of jouw partner of bij eerdere kinderen of bij meerdere familieleden?

Ja Nee

Toelichting op de medische vragen en/of uw vragen/opmerkingen

De praktijk

Over Verde Ons team Zorgverleners Stagiaires Klachten?

Kinderwens

Kinderwensconsult Advies bij kinderwens

Zwangerschap

Zwanger! En nu? Medische echo’s Prenatale screening Adviezen Wat te regelen? Miskraam

Bevalling

Voorbereiding Wanneer bellen Plaats bevalling

Kraambed

Kraambed Kraamzorg Voeding Nacontrole

Extra wensen

Echowensen Zorgwensen Wenscoaching Voorbereiding bij Verde Geen kinderwens Tarieven

Volg ons op:

Onze dienstdoende verloskundige is
24 uur per dag bereikbaar op: 06 12 79 73 42

Telefonisch spreekuur
elke avond van 20.00 uur tot 20.30 uur, via het dienstnummer: 06 12 79 7342.

Niet dringende vragen en aanmelden
Maandag t/m vrijdagochtend van 8.00 uur tot 12.30 uur op 015-3030757 of stuur een e-mail naar info@verloskundigcentrumverde.nl

Verloskundig Centrum Verde

Onze basiszorg bestaat uit het begeleiden van zwangere vrouwen. Tijdens de controles leren jullie ons kleine en hechte team goed kennen. Hierdoor bouwen we aan wederzijds vertrouwen en zullen jullie de begeleiding krijgen die jullie nodig hebben om een goede start te maken als gezin. Binnen de grenzen van wat medisch verantwoord is, denken wij graag mee om tegemoet te komen aan jullie wensen.

Stationsstraat 32
2641 GM
Pijnacker

015 3030 757
info@verloskundigcentrumverde.nl
bekijk op Googlemaps

Meer over Verde

Copyright Verloskundig Centrum Verde 2019 - 2020